Paciente cirrótica y asmática, que consulta por fiebre.

 Paciente de 64 años, sexo femenino, portadora de cirrosis postnecrótica, que tomaba frecuentemente corticoides por su enfermedad asmática. Aproximadamente 20 días antes del último ingreso estuvo internada y tratada por un cuadro febril, acompañado de dolor lumbar y polaquiuria, que fue interpretado como una infección urinaria. En esa oportunidad el urocultivo fue negativo y en 2 hemocultivos desarrolló Streptococcus agalactiae. Mejoró luego de recibir ceftriaxona por 12 días y fue dada de alta. Estuvo asintomática durante unos 4 días, apareciendo luego fiebre y diarrea. Se le indicó dieta y ciprofloxacina no mejorando, por lo que se decidió su ingreso al hospital para estudiarla.

Del examen físico se destacó: fiebre de 38,5º C axilar, moderada palidez cutáneo-mucosa, prótesis dentaria parcial, gingivitis, soplo sistólico audible en toda el área cardíaca, dolor a la palpación de hipocondrio izquierdo.

Con la sospecha de EI se solicitaron: hemocultivos (2) y ecocardiograma, además de hemograma, funcional hepático, glucemia, azoemia, orina y radiografía de tórax.

Antes de obtener los resultado, se indicó penicilina + gentamicina (ver guías de tratamiento).

Se destacó de la paraclínica:

  • hemograma, glucemia, azoemia, creatininemia y orina: normales,
  • VES: 56 mm,
  • funcional hepático: bilirrubinemia normal, TGP 88 UK/ml, TGO 76 UK/ml, fosfatasa alcalina 460 UK/ml.
  • hemocultivos: en las 2 muestras desarrolló Streptococcus alfa hemolítico grupo viridans,
  • urocultivo: no desarrollaron gérmenes
  • ecocardiograma transtorácico y transesofágico: fibrosis de la válvula mitral, no se observaron lesiones sugestivas de vegetaciones
  • radiografía de tórax: normal

Como no pudo confirmarse la EI, la antibioticoterapia se suspendó a las 2 semanas.

PREGUNTAS

a) En que se basó la elección del plan terapéutico inicial ?

b) Después de conocer el resultado de los hemocultivos, modificaría el plan terapéutico iniciado ?

c) La ausencia de vegetaciones en el ecocardiograma transesofágico es suficiente para negar el diagnóstico de EI ?

d) El aislamiento de Streptococcus del grupo viridans en 2 hemocultivos, por sí solo permite hacer el diagnóstico de EI ?

e) Por que se solicitaron 2 hemocultivos en vez de 1 ?

COMENTARIO
La elección del plan terapéutico se basó en 2 hechos: a) el conocimiento de los gérmenes que con mayor frecuencia causan EI (Streptococcus del grupo viridans y Enterococcus faecalis) y b) el antecedente reciente de una bacteriemia por Streptococcus agalactiae. En el primer ingreso no se había realizado ecocardiograma y un tratamiento de 12 días con ceftriaxona habría sido insuficiente para curar una EI, en el caso de haberla tenido (ver guías de tratamiento).

S. agalactiae es un Streptococcus beta hemolítico del grupo B que en el adulto puede causar infecciones vaginal, urinaria y sepsis puerperal. Desde los focos de origen puede producir bacteriemia y complicarse con una EI.
También causa infecciones en el recién nacido.

Respecto a S. viridans ya se hicieron consideraciones (ver caso clínico anterior). Esta enferma, inmunodeprimida por su enfermedad de base y por tomar corticoides, presentó en el curso de 1 mes dos episodios de bacteriemia, no confirmándose en ninguna de las 2 eventualidades la existencia de EI ni de otro foco infeccioso, aunque por la clínica se sospechó infección urinaria en el primer ingreso.

En ambas oportunidades los resultados de los hemocultivos tenían valor, pues el mismo germen desarrolló en las 2 muestras de sangre y además los microorganismos aislados no eran los que habitualmente colonizan la piel y pueden contaminar una muestra de sangre, si no se extrajo en condiciones de asepsia. Cuando en una sola de las 2 muestras de hemocultivo desarrolla Staphylococcus spp. o Streptococcus grupo A (ambos frecuentemente presentes en la piel), puede resultar difícil interpretar el resultado y surge la duda entre un contaminante o el verdadero patógeno.

El ecocardiograma transesofágico tiene alta sensibilidad para el diagnóstico de EI (94%), frente al transtorácico (60%). Un ecocardiograma transesofágico negativo para EI permite rechazar con alta probabilidad ese diagnóstico, aunque si persiste la sospecha, se aconseja repetirlo después de 1 a 2 semanas.
Ante la negatividad de ese estudio se resolvió tratar a esta enferma con un plan de 14 días de antibióticos, como se aconseja en los casos de bacteriemia sin foco constituido.