Joven con antecedentes de fiebre reumática y endocarditis infecciosa

Paciente de 28 años, nacido en la ciudad de Melo donde vivió hasta los 17 años. Desde entonces se radicó en Montevideo donde trabajó de carpintero. En la infancia padeció un empuje de fiebre reumática que no repitió, ni tampoco se controló porque se sentía bien. En 1998 sacó Carnet de salud. En noviembre de 1999 estuvo internado por endocarditis infecciosa de válvula aórtica a Staphylococcus aureus. Durante el curso de la misma fue operado, colocándosele una válvula protésica. Recibió tratamiento con ciprofloxacina durante 1 mes y desde entonces tomó anticoagulantes. Después de suspender la ciprofloxacina se sintió bien durante pocos días.
Reingresó en enero del 2000 por un cuadro de 4 días de evolución caracterizado por fiebre de 39º C y chuchos intensos de frío. Relató además mialgias, astenia y sudores. Negó toda otra sintomatología y focos infecciosos en piel.
Del examen físico se destacó: paciente febril, sudoroso, con aspecto tóxico, polipneico, piel pálida sin lesiones, petequias en conjuntiva ocular, ausencia de caries dentales, frecuencia cardíaca de 120 p.m., ritmo regular, ruido metálico correspondiente a la válvula protésica, Traube mate, murmullo alvéolo-vesicular normal.

COMENTARIO Y EVOLUCIÓN
El primer diagnóstico que se realizó fue de EI sobre válvula protésica. A favor del mismo tenía: el ser portador de una prótesis valvular, el cuadro toxiinfeccioso, la esplenomegalia (Traube mate) y las petequias conjuntivales. Si bien ninguno de estos elementos son patognomónicos de esa enfermedad, la conjunción de los mismos aproximaban mucho a tal diagnóstico. Por eso inmediatamente se pidieron hemocultivos (2) y ecocardiograma, además de los exámenes de valoración general y de una radiografía de tórax.

  • Ecocardiograma transtorácico: hipertrofia y dilatación de ventrículo izquierdo. Disfunción de la válvula mecánica, siendo difícil visualizar si existían vegetaciones por los intensos ecos procedentes de la misma
  • radiografía de tórax: cardiomegalia
  • hematocrito 30%, leucocitosis 16.000/mm3, VES 72 mm
  • azoemia, creatininemia, glucemia: normales
  • orina: densidad 1020, trazas de albúmina, leucocitos


PREGUNTAS
1) El plan terapéutico indicado en el mes de noviembre, es el que usted seleccionaría?

2) Que plan antibiótico empírico propone para iniciar el tratamiento de una EI por Staphylococcus aureus sobre válvula nativa, adquirida en la comunidad ?

3) Que plan antibiótico empírico inicial propone para tratar una EI sobre válvula protésica cuando el implante se hizo dentro del año anterior ?

4) Por que el cirujano propuso operarlo ?

5) Si Staphylococcus es meticilino-sensible, prefiere vancomicina o una cefalosporina de 1ª generación ? Fundamente la elección.

6) Por cuanto tiempo propone prolongar la antibioticoterapia en este caso?

COMENTARIOS
Después de extraidas las muestras de sangre para hemocultivos se inició un tratamiento empírico con vancomicina + gentamicina + rifampicina (link con guías), pues cuando la válvula protésica lleva menos de 1 año el agente etiológico más frecuente es Staphylococcus spp. meticilino-resistente (hospitalario). Al mismo tiempo se hizo consulta con cardiocirujano, quien decidió operarlo con urgencia por la disfunción valvular, confirmandose en el acto operatorio el diagnóstico de EI.
A las 72 horas se obtuvo el resultado de los hemocultivos, que fueron positivos para S. aureus meticilino-sensible. Con ese resultado se cambió el plan terapéutico a cefradina + gentamicina (link con guías) el que se continuó por 6 semanas. Vancomicina es un antibiótico de alternativa que se reserva para Staphylococcus spp. meticilino-resistentes o en pacientes alérgicos a los betalactámicos. Cefradina y penicilinas resistentes a betalactamasas (oxacilina, nafcilina) actúa más rápidamente y penetran mejor en la vegetación, aunque estos últimos no están disponibles en Uruguay.

CONCLUSIONES
De esta historia clínica se quieren destacar algunos hechos:
a) Aunque Staphylococcus spp. sea sensible a ciprofloxacina, éste no es el antibiótico de elección para tratar EI. Sin embargo es una alternativa cuando la EI es de válvulas derechas, la que es más benigna y especialmente frecuente en personas usuarias de drogas intravenosas (UDIV) que suelen tener mal capital venoso, además de conductas que dificultan mantenerlas internadas.
Staphylococcus aureus aislado en el primer ingreso tenía la misma sensibilidad que el aislado en segunda instancia, lo que hizo pensar que fuera el mismo agente. Es posible que la elección inadacuada del antibiótico (ciprofloxacina) haya sido el motivo por el cual este enfermo no se curó, reactivando la infección al suspenderlo.
En conclusión, resultó no ser una segunda EI producida por un germen hospitalario, sino la misma EI que inicialmente no recibió el plan antibiótico más adecuado, llevando a un fracaso terapéutico.
b) Un segundo hecho a resaltar se relaciona con la técnica ecocardiográfica. El ecocardiograma bidimensional transtorácico tiene utilidad limitada para el diagnóstico de EI cuando hay una prótesis mecánica, porque los ecos generados por la misma impiden una buena visualización, siendo el ecocardiograma transesofágico la exploración de elección para el diagnóstico.

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