Casos de tuberculosis pulmonar. Presentaciones breves.

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CASO 1

ver imagen con mayor resoluciónAmbas radiografías de tórax corresponden a enfermos con tuberculosis. El patrón radiológico es de tipo nodular difuso, con predominio en campos pulmonares superiores. Los nódulos son de mediano tamaño, teniendo pocos milímetros de diámetro. En una de las radiografías se observan cavidades de halo fino, que son características de esta forma de tuberculosis. Las mismas se constituyen por insuflación de una pequeña cavidad, creada al eliminarse por vía brónquial el caseum contenido en uno de los múltiples nódulos descritos.
El diagnóstico de tuberculosis se sospecha por el cuadro clínico-radiológico, pero debe ser confirmado por la identificación de Mycobacterium tuberculosis. El hallazgo de bacilos ácido-alcohol-resistentes (BAAR) en el examen directo del esputo es altamente aproximativo del diagnóstico etiológico y suficiente para iniciar el tratamiento específico. Si el paciente no expectora o la baciloscopía es negativa, se recurre a la fibrobroncoscopía con cepillado bronquial para obtener material. de estudio. Aunque esta técnica tiene un mayor rendimiento diagnóstico el resultado del directo puede ser negativo en esta forma de tuberculosis, debiendo esperarse 60 días para obtener el resultado del cultivo. Si bien actualmente hay métodos más rápidos de diagnóstico, aun no están disponibles en nuestro medio.
ver imagen con mayor resoluciónComo las condiciones del enfermo generalmente no permiten esperar tanto tiempo, frente a un cuadro clínico-radiológico compatible y si no se demuestra otra etiología responsable, se decide iniciar el triple plan pautado por la CHLA. Una vez iniciado el tratamiento empírico se le debe proseguir por lo menos dos meses. Después de este tiempo, con el resultado del cultivo y la evolución del enfermo, se replantea la continuidad o no del mismo.
El mecanismo tisiogénico de esta forma de tuberculosis es de siembra linfo-hemática. Desde etapas tempranas de la infección primaria el microorganismo pasa a la sangre difundiéndose a todos los órganos. Lo habitual es que el sistema inmune frene la infección y no se desarrolle enfermedad. Pero si por variadas causas, hay un deterioro de la inmunidad celular, sucede lo observado en estos enfermos.
Como en el momento actual una causa frecuente de inmunodepresión celular es la infección por el VIH, frente a una tuberculosis es necesario solicitar el estudio serológico para ese virus.

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CASO 2

ver imagen con mayor resoluciónPaciente de 52 años, con antecedentes de tuberculosis pulmonar hace 15 años. Cursó asintomático hasta el momento actual en que consulta por hemoptisis. En la radiografía de tórax se observa el desplazamiento del mediastino hacia la izquierda y lesiones pulmonares de ambos campos pulmonares superiores, mayores a izquierda. La tráquea no solo está desplazada a izquierda sino que está incurvada, es lo que se conoce como traqueoescoliosis. Es característico observarla cuando hay secuelas fibrosas tuberculosas del lóbulo superior que la traccionan.
ver imagen con mayor resolución La opacidad del tercio superior izquierdo tiene un borde inferior constituido por una línea curva de concavidad inferior que corresponde a la cisura horizontal traccionada por fibrosis. En la parte inferior de esa opacidad hay una imagen redondeada más clara. Puede interpretarse esa imagen como una lobitis superior retráctil y excavada.
En el tercio superior del pulmón derecho se observan trazos y nódulos.
La TAC de tórax pone de manifiesto el desplazamiento de la tráquea y la extensa destrucción parenquimatosa. ver imagen con mayor resolución
La hemoptisis en un enfermo con secuelas tuberculosas puede responder a varias causas: 1) brinquiectasias, 2) sangrado de aneurismas venosos de la pared cavitaria, 3) reactivación de la tuberculosis, 4) aspergiloma intracavitario.

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CASO 3

Enferma de 80 años que consulta porque desde hacía 1 mes tenía febrícula, anorexia, ver imagen con mayor resoluciónfatigabilidad fácil y pérdida de peso. En la radiografía de tórax se observó el mediastino ensanchado y una siembra micronodular difusa. En la TAC de tórax se observa mejor la siembra.
La primer sospecha fue de siembra pulmonar carcinomatosa y adenomegalias también metastásicas. En segundo lugar se consideró buscar la tuberculosis.
Las baciloscopías fieron negativas al examen directo. Como tenía un ganglio supraclavicular el mismo fue biopsiado para estudio histológico y microbiológico. El resultado anatomopatológico fue sospechoso de tuberculosis ya que se observaron granulomas tuberculoides y el estudio bacteriológico confirmó por cultivo la presencia de M.tuberculosis.ver imagen con mayor resolución
La enferma mejoró con el tratamiento específico.
Se interpretó el cuadro como correspondiente a una tuberculosis por siembra hemática.
Las siembras hemáticas pueden ser precoces (siguiendo a la primoinfección) o tardías (siguiendo a la reactivación de un foco tuberculoso de cualquier localización), siendo más frecuente lo primero.

ver imagen con mayor resoluciónAunque no es habitual que la primoinfección ocurra recién a la edad de esta paciente, las adenomegalias paratraqueales son sugestivas de corresponder al complejo primario y tratarse entonces de una siembra precoz.

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CASO 4

 Paciente de 48 años con historia de tos, expectoración y repercusión general de 1 año de evolución que atribuía a un cuadro depresivo por la muerte de su madre. Consultó por lesiones bucales dolorosas. El estado general del paciente era malo por encontrarse muy adelgazado, con anemia clínica y aspecto tóxico. En la boca habían múltiples lesiones ulceradas, cubiertas con exudado blanquecino. En la radiografía de tórax se observó un patrón de tipo nodular, bilateral, a predominio en campos pulmonares superiores, trazos densos y una enorma cavidad de tercio superior derecho. El broncoscopista encontró lesiones ulceradas en mucosas de laringe y tráquea y realizó cepillado bronquial para investigación de BAAR la que fue positiva. ver imagen con mayor resolución
Se interpretó como una tuberculosis de siembra hemática evolucionada. Las múltiples lesiones ulceradas de mucosa bucal y respiratoria alta es posible que obedezcan a igual mecanismo. Otro mecanismo por el que se producen lesiones tuberculosas en estas localizaciones es el implante directo de bacilos contenidos en el esputo en su pasaje por el tracto respiratorio alto. Esto se observa en enfermos muy bacilíferos.
La serología para VIH fue negativa.

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CASO 5

Paciente procedente de una ciudad fronteriza con Brasil y con factores de riesgo para adquirir el VIH. Consultó por un cuadro respiratorio de 5 días de evolución caracterizado por: tos, expectoración mucopurulenta y hemática y fiebre de 38º5 C. A la auscultación se encontró un sindrome de condensación a bronquio permeable en la base derecha. La radiografía de tórax mostró una opacidad medianamente densa, inhomogénea, paracardíaca derecha. ver imagen con mayor resolución
Se solicitó además estudio bacteriológico de expectoración y baciloscopías.
Interprtado como una neumopatía comunitaria aguda inició tratamiento empírico con ceftriaxona 2 g/d i/v, no mejorando.
Días después se recibió el informe de las baciloscopías, donde se vieron BAAR al examen directo.
Se cambió el plan antibiótico por el pautado por la CHLA, obteniéndosa la curación.
La serología para VIH fue positiva.
No es habitual la topografía basal de la tuberculosis del adulto. En el adulto las lesiones tuberculosas se localizan preferentemente en el segmento posterior del lóbulo superior y en segundo lugar en el segmento apical o dorsal del lóbulo inferior, pues son tuberculosis de reactivación (o reinfección endógena). La localización basal corresponde a la tuberculosis del niño, que es la edad en que frecuentemente se produce la primoinfección.
Se interpretó este caso como una tuberculosis de primoinfección o de reinfección exógena. Si bien la reinfección exógena es poco frecuente en el inmunocompetente, suele verse en el inmunodeprimido por el VIH.

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CASO 6

Paciente de 28 años, trabajador de la salud que consultó por un cuadro febril de 1 mes de evolución siendo la primer radiografía de tórax normal. Se estudió buscando distintas etiologías de un cuadro febril prolongado, con resultado negativo. Ingresó en el SEIC para completar estudio encontrándose un sindrome en menos en base de hemitóraz izquierdo y en la radiografía una opacidad homogénea en vidrio esmerilado compatible con el diagnóstico de derrame pleural. Se practicó toracocentesis extrayéndose líquido serofibrinoso. La biopsia pleural mostró granulomas tuberculoides. Recibió triple plan antituberculoso con lo que se obtuvo mejoría. ver imagen con mayor resolución
La pleuresía tuberculosa puede observarse en cualquier etapa de la tuberculosis, pero cuando es abundante debe pensarse que es postprimaria. La baciloscopía de expectoración suele ser negativa y por tanto no es útil para el diagnóstico. Raramente se identifican BAAR en el líquido pleural. El mayor rendimiento diagnóstico lo da la biopsia de pleura, debiéndose enviar material para estudio microbiológico e histológico. Como siempre el diagnóstico definitivo se obtiene por identificación del bacilo de Koch por cultivo.
En esta etapa de la tuberculosis el test con PPD suele ser positivo e hiperérgico. Sin embargo en el enfermo inmunodeprimido puede ser falsamente negativo.

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CASO 7

Paciente procedente de una institución carcelaria, consumidora de drogas por vía i/v, infectada con el VIH, que relató cuadro febril de 20 días de evolución, acompañado de tos, anorexia y pérdida de peso. Estuvo en contacto con otra paciente de esa institución que fue internada por una hemoptisis. En la radiografía de tórax se observó una opacidadver imagen con mayor definición superpuesta al hilio izquierdo, que en el perfil se topografiaba en el segmento apical del lóbulo inferior. La baciloscopía fue positiva en el estudio directo.
Se hizo diagnóstico de tuberculosis de reinfección endógena o reactivación.
Esta es una forma de tuberculosis del adulto, siendo esa topografía la segunda en frecuencia. La localización más habitual de la tuberculosis de reinfección es en el segmento posterior del lóbulo superior, que en la radiografía de frente se localiza en la región subclavicular externa.
Esta forma de tuberculosis se produce por reactivación de una infección crónica latente. Cuando por cualquier causa el enfermo sufre un deterioro de la inmunidad, es posible que se reactiven gérmenes que permanecían en estado latente desde la diseminación hemática ocurrida durante la infección primaria. La preferencias de esas localizaciones se debe a que son las zonas mejor oxigenadas y el bacilo requiere oxígeno para su desarrollo.
La población de infectados por el VIH tiene mayor riesgo que la población general para enfermar de tuberculosis, lo que se relaciona al deterioro de su inmunidad celular.
Los usuarios de drogas i/v y la población carcelaria también tienen riesgo aumentado para esta enfermedad.
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CASO 8

Paciente con factores de riesgo para adquirir el VIH, que ingresó en un CTI por insuficiencia respiratoria. En la radiografía se observaron ver imagen con mayor resolucióninfiltrados pulmonares bilaterales a predominio en los campos inferiores, en el examen bacteriológico directo del esputo se observan BAAR y la serología para VIH fue positiva.
Se hizo diagnóstico de tuberculosis pulmonar de presentación atípica.
La forma de presentarse la tuberculosis en el infectado por el VIH es variable, dependiendo del estado de su inmunidad. Cuando aun no está inmunodeprimido la tuberculosis se presenta igual que en no infectado por el virus. Cuanto más severo sea el deterioro de su inmunidad, más atípica va a ser la presentación de la enfermedad.
Como consecuencia, en esta población de enfermos, frente a cualquier cuadro respiratorio febril siempre debe considerarse la posibilidad de una tuberculosis y realizar los exámenes que permitan confirmarla o descartarla.
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CASO 9

Paciente usuaria de drogas i/v que ingresó al SEIC por cuadro febril prolongado, anorexia, pérdida de peso y conglomerado de adenomegalias supraclaviculares derechas. En la radiografía de tórax se observó ver imagen con mayor resoluciónensanchamiento mediastinal alto y pequeños infiltrados pulmonares bilaterales. El estudio de expectoración fue reiteradamente negativo. El estudio histológico de la biopsia de un ganglio supraclavicular mostró granulomas de tipo tuberculiode y además se observaron BAAR. La serología para VIH fue positiva.
Con diagnóstico de tuberculosis pulmonar se realizó el tratamiento específico, mejorando.
Dos meses después el diagnóstico de tuberculosis fue confirmado por identificación de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo del ganglio.
Es frecuente que en el infectado por el VIH la tuberculosis tenga localización extrapulmonar, preferentemente ganglionar. Aproximadamente en 1/3 de pacientes la tuberculosis es pulmonar, en 1/3 ganglionar y el el tercio restante pulmonar y ganglionar.
Cuando el estudio bacteriológico directo resulta negativo, el hallazgo de granulomas en el estudio histológico es altamente aproximativo del diagnóstico de tuberculosis y es un importante aporte para iniciar más precozmente el tratamiento, sin tener que esperar 60 días el resultado del cultivo. El rendimiento del cultivo es similar al del estudio histológico.
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CASO 10

Paciente de 35 años, sexo masculino, con antecedentes de hepatitis B y diagnóstico de infección por VIH en etapa SIDA, hecho por estudio serológico y nivel de CD4 inferior de 200 cél/mm3. Ingresó al hospital por repercusión general, tos y fiebre de 2 meses de evolución. En el examen físico se encontró: regular estado general, anemia clínica, dermatitis seborreica, algunos gemidos difusos y hepatoesplenomegalia leves. La radiografía de tórax mostró ensanchamiento mediastinal e hiliar, ver imagen con mayor resolucióne infiltrados pulmonares perihiliares a predominio derecho. La TAC de tórax puso en evidencia adenomegalias hiliares y áreas de neumonitis. Las baciloscopías fueron reiteradamente negativas. No había adenomegalias periféricas para realizar biopsia para su estudio. Se enviaron a la CHLA muestras para hemocultivos de M. tuberculosis. En el estudio de médula ósea se vieron granulomas no bien configurados y BAAR.
ver imagen con mayor resoluciónEl diagnóstico fue de tuberculosis pulmonar y ganglionar por lo que se inició el triple plan antituberculoso, obteniéndose mejoría. Dos meses después los hemocultivos confirmaron tal diagnóstico.
Frente a la presencia de adenomegalias en territorios superficiales y/o profundos, lo primero a sospechar en un paciente infectado por VIH, es la tuberculosis. Más raramente puede tratarse de un linfoma. En ocasiones el resultado de las biopsias ganglionares, practicadas en el SEIC, fue compatible con el diagnóstico de micosis o diagnosticó un sarcoma de Kaposi. Cuando las adenomegalias integran el cuadro de las adenopatías generalizadas persistentes, entidad relacionada al VIH, suele predomir el aumento de los ganglios periféricos.
El cultivo para micobacterias es practicado solamente por la CHLA, encontrándose que la técnica tiene un alto rendimiento en inmunodeprimidos por el VIH.
El mielograma con mielocultivo puede ser útil para observar BAAR e identificar Mycobacterium spp.
En el caso que el resultado de todos los estudios antedichos sean negativos, cuando el enfermo tiene hepatomegalia, y especialmente cuando la fosfatasa alcalina está elevada, la biopsia hepática puede hacer diagnóstico de tuberculosis u otra micobacteriosis.

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