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| Paciente de 35 años, sexo masculino, procedente de zona urbana de Montevideo, desocupado. |
Antecedentes personales, familiares y epidemiológicos.
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Serología positiva para VIH conocida desde 4 años
antes, fué tratado con benzetacil por el hallazgo de VDRL
reactivo. Negó UDIV. Antecedentes familiares sp. Antecedente epidemiológico de contacto íntimo y reiterado con una persona con tuberculosis sistémica, que inició tratamiento recientemente. |
| Fiebre y repercusión general |
| Ingresó al hospital relatando una historia de 1 mes de evolución caracterizada por anorexia, decaimiento, pérdida progresiva de peso, sensación febril, diarreas líquidas intermitentes, sin sangre, ni mucus, no acompañadas de dolor abdominal; tos y escasa expectoración blanca. |
| Adelgazado, con mal estado general, temperatura axilar 39ºC, aspecto tóxico, lengua poco húmeda, muguet oral. Durante la anamnesis tosió repetidamente, movilizando secreciones. Se auscultaban estertores subcrepitantes medianos y gemidos bilaterales. El abdomen era indoloro, palpándose una hepatomegalia blanda, no dolorosa, a 6 cm del reborde costal y el Traube era mate. No se encontraron adenomegalias en los territorios superficiales. El resto del examen fue normal. |
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Radiografía de tórax.
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Impresión diagnóstica primaria
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Se trataba de un enfermo infectado por el VIH en estado de inmunodepresión
severa, revelada por el muguet oral. El hecho de tener un sindrome
toxi-infeccioso arrastrado, con repercusión general, acompañado
de un cuadro catarral respiratorio, sumado al antecedente epidemiológico
de reciente de contacto con un enfermo con tuberculosis activa,
hizo sospechar el diagnóstico de tuberculosis. Se sabe
que la tuberculosis es frecuente en esta población de
inmunodeprimidos y siempre debe pensarse en ella, ya que es contagiosa,
tratable y prevenible. En ese sentido se solicitaron: radiografía
de tórax y baciloscopías seriadas, hemocultivos
(2) en la CHLA para investigar Mycobacterium spp., además
de una ecografía abdominal que confirmó la hepatoesplenomegalia
encontradas en el examen clínico, no observándose
adenomegalias. Por tratarse de un paciente febril se realizaron hemocultivos (2) para gérmenes inespecíficos, urocultivo y estudio bacteriológico de expectoración. Para estudiar la etiología de la diarrea de 1 mes de evolución se solicitaron: coprocultivo y coproparasitario; además de ionograma para conocer la repercusión metabólica. La diarrea es un hecho frecuente en los infectados por VIH/SIDA, y puede ser causada por diversos agentes: bacterias, parásitos, virus y hongos. El ecocardiograma transtorácico pedido por el cuadro febril prolongado, fue negativo. |
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El primer día solo se hizo reposición hidroelectrolítica
y medicación sintomática. Como al segundo día continuaba con fiebre alta y se había observado en la radiografía de tórax una opacidad radiológica paracardíaca derecha, se resolvió iniciar un tratamiento empírico con ceftriaxona, considerando los gérmenes comunitarios inespecíficos más comunes de las neumonias extrahospitalarias, mientras se continuaba el estudio del enfermo y se esperaba el resultado de los exámenes de laboratorio que estaban en curso. Al tercer día con la casi absoluta convicción del diagnóstico de tuberculosis activa se agregó el triple plan antituberculoso, pensando en el enfermo y su entorno. El inicio precoz de las drogas antituberculosas mejoran el pronóstico e interrumpen la transmisión de esa enfermedad. Dos días después el paciente estaba francamente mejorado y en apirexia, evolución que no correspondía a la de una tuberculosis. Simultáneamente se recibió el resultado de los 2 hemocultivos donde había desarrollado Salmonella no typhi sensible a ampicilina, TMP/SMX, ceftriaxona y ciprofloxacina. Se suspendió el plan antituberculoso y 48 horas después se le dió el alta hospitalaria medicado con ciprofloxacina 500 mg v/o c/12 horas para completar 14 días. Se le agregó profilaxis primaria para pneumocistosis y toxoplasmosis con TMP/SMX y para tuberculosis con isoniazida. El diagnóstico final fue de salmonelosis no typhi, bacteriémica y con localización pulmonar secundaria, la que mejoró rápidamente con la ceftriaxona y la rifampicina, ambas activas contra Salmonella spp. Por razones prácticas, ya que el enfermo iba a seguir tratamiento en domicilio se consideró cambiar el antibiótico a ciprofloxacina oral. Una vez cumplido el plan indicado, el TMP/SMX también sirve para hacer profilaxis secundaria de la salmonelosis. |
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La salmonelosis no typhi es una zoonosis de distribución
universal. El germen se ha aislado de casi todas las especies
animales. El hombre se infecta por vía digestiva al ingerir
bebidas o alimentos contaminados siendo los huevos uno de los
principales involucrados. La ingesta de huevos o helados crudos
o poco cocidos es la causa más frecuente de infección.
Aunque la transmisión de persona a persona no es habitual,
es la vía de adquisición más frecuente en
hospitales o entre aquellos que carecen de conductas de higiene
(lavado de manos). Al igual que para S.typhi la producción de infección
depende del número de gérmenes ingeridos y su capacidad
invasiva, el grado de acidez gástrica, el peristaltismo
y la flora normal del intestino, la inmunidad local (IgA) y celular
del huésped. Formas clínicas 2) Algunas especies de Salmonella pueden ocasionar un cuadro similar a S.typhi aunque más benigno. 3) Las formas bacteriémicas de salmonelosis no typhi
se observan especialmente en personas inmunodeprimidas con defectos
de la inmunidad celular. En la protección contra la salmonelosis
no typhi los anticuerpos actúan sinérgicamente
con los macrófagos y el papel del complemento sería
también importante. |