Cuadro toxiinfeccioso, diarrea y foco pulmonar en infectado por VIH que estuvo en contacto con un enfermo tuberculoso.
 

 

Ficha patronímica.

Paciente de 35 años, sexo masculino, procedente de zona urbana de Montevideo, desocupado.

Antecedentes personales, familiares y epidemiológicos.

Serología positiva para VIH conocida desde 4 años antes, fué tratado con benzetacil por el hallazgo de VDRL reactivo. Negó UDIV.
Antecedentes familiares sp.
Antecedente epidemiológico de contacto íntimo y reiterado con una persona con tuberculosis sistémica, que inició tratamiento recientemente.

 

Motivo de consulta.

Fiebre y repercusión general

 

Enfermedad actual.

Ingresó al hospital relatando una historia de 1 mes de evolución caracterizada por anorexia, decaimiento, pérdida progresiva de peso, sensación febril, diarreas líquidas intermitentes, sin sangre, ni mucus, no acompañadas de dolor abdominal; tos y escasa expectoración blanca.

 

Examen físico.

Adelgazado, con mal estado general, temperatura axilar 39ºC, aspecto tóxico, lengua poco húmeda, muguet oral. Durante la anamnesis tosió repetidamente, movilizando secreciones. Se auscultaban estertores subcrepitantes medianos y gemidos bilaterales. El abdomen era indoloro, palpándose una hepatomegalia blanda, no dolorosa, a 6 cm del reborde costal y el Traube era mate. No se encontraron adenomegalias en los territorios superficiales. El resto del examen fue normal.

Exámenes paraclínicos.

  • Ecografía abdominal: hepatomegalia de ecogenicidad homogénea, bazo de 155 mm de ecogenicidad homogénea, no se observaron adenomegalias.
  • Hemoglobina 8,9 g%, leucocitos 2.000/mm3, PMN 63%, L 32%, B 5%, plaquetas 232.000/mm3.
  • Potasemia 2,7 mEq/l.
  • Azoemia, glucemia y orina: normales.
  • Ecocardiograma normal.
  • Radiografía de tórax: opacidad inhomogénea paracardíaca derecha.
  • Urocultivo estéril.
  • Hemocultivos para gérmenes inespecíficos: se realizarón 2 tomas de muestra.
  • Hemocultivos para Mycobacterium spp.se realizarón 2 tomas de muestra .

Radiografía de tórax.

 

Impresión diagnóstica primaria

Se trataba de un enfermo infectado por el VIH en estado de inmunodepresión severa, revelada por el muguet oral. El hecho de tener un sindrome toxi-infeccioso arrastrado, con repercusión general, acompañado de un cuadro catarral respiratorio, sumado al antecedente epidemiológico de reciente de contacto con un enfermo con tuberculosis activa, hizo sospechar el diagnóstico de tuberculosis. Se sabe que la tuberculosis es frecuente en esta población de inmunodeprimidos y siempre debe pensarse en ella, ya que es contagiosa, tratable y prevenible. En ese sentido se solicitaron: radiografía de tórax y baciloscopías seriadas, hemocultivos (2) en la CHLA para investigar Mycobacterium spp., además de una ecografía abdominal que confirmó la hepatoesplenomegalia encontradas en el examen clínico, no observándose adenomegalias.
Por tratarse de un paciente febril se realizaron hemocultivos (2) para gérmenes inespecíficos, urocultivo y estudio bacteriológico de expectoración.
Para estudiar la etiología de la diarrea de 1 mes de evolución se solicitaron: coprocultivo y coproparasitario; además de ionograma para conocer la repercusión metabólica. La diarrea es un hecho frecuente en los infectados por VIH/SIDA, y puede ser causada por diversos agentes: bacterias, parásitos, virus y hongos.
El ecocardiograma transtorácico pedido por el cuadro febril prolongado, fue negativo.

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Evolución.

El primer día solo se hizo reposición hidroelectrolítica y medicación sintomática.
Como al segundo día continuaba con fiebre alta y se había observado en la radiografía de tórax una opacidad radiológica paracardíaca derecha, se resolvió iniciar un tratamiento empírico con ceftriaxona, considerando los gérmenes comunitarios inespecíficos más comunes de las neumonias extrahospitalarias, mientras se continuaba el estudio del enfermo y se esperaba el resultado de los exámenes de laboratorio que estaban en curso.
Al tercer día con la casi absoluta convicción del diagnóstico de tuberculosis activa se agregó el triple plan antituberculoso, pensando en el enfermo y su entorno. El inicio precoz de las drogas antituberculosas mejoran el pronóstico e interrumpen la transmisión de esa enfermedad.
Dos días después el paciente estaba francamente mejorado y en apirexia, evolución que no correspondía a la de una tuberculosis. Simultáneamente se recibió el resultado de los 2 hemocultivos donde había desarrollado Salmonella no typhi sensible a ampicilina, TMP/SMX, ceftriaxona y ciprofloxacina. Se suspendió el plan antituberculoso y 48 horas después se le dió el alta hospitalaria medicado con ciprofloxacina 500 mg v/o c/12 horas para completar 14 días. Se le agregó profilaxis primaria para pneumocistosis y toxoplasmosis con TMP/SMX y para tuberculosis con isoniazida.
El diagnóstico final fue de salmonelosis no typhi, bacteriémica y con localización pulmonar secundaria, la que mejoró rápidamente con la ceftriaxona y la rifampicina, ambas activas contra Salmonella spp. Por razones prácticas, ya que el enfermo iba a seguir tratamiento en domicilio se consideró cambiar el antibiótico a ciprofloxacina oral.
Una vez cumplido el plan indicado, el TMP/SMX también sirve para hacer profilaxis secundaria de la salmonelosis.

 

Revisión y comentarios.

La salmonelosis no typhi es una zoonosis de distribución universal. El germen se ha aislado de casi todas las especies animales. El hombre se infecta por vía digestiva al ingerir bebidas o alimentos contaminados siendo los huevos uno de los principales involucrados. La ingesta de huevos o helados crudos o poco cocidos es la causa más frecuente de infección. Aunque la transmisión de persona a persona no es habitual, es la vía de adquisición más frecuente en hospitales o entre aquellos que carecen de conductas de higiene (lavado de manos).
Aunque la enfermedad puede afectar a cualquier persona, su incidencia es mayor en diabéticos, enfermos con déficit de la inmunidad celular (neoplásicos, tratados con corticoides o inmunosupresores, portadores de lupus eritemetoso sistémico, transplantados, infectados VIH/SIDA)

Al igual que para S.typhi la producción de infección depende del número de gérmenes ingeridos y su capacidad invasiva, el grado de acidez gástrica, el peristaltismo y la flora normal del intestino, la inmunidad local (IgA) y celular del huésped.
En la patogenia de la diarrea participan la invasión mucosa por el germen y posiblemente la elaboración de enterotoxina. La frecuencia de bacteriemia varía de 5 a 45% de los casos, dependiendo del serotipo y del estado inmunitario, preferentemente celular del paciente, aunque también humoral.

Formas clínicas
1) La gastroenteritis es la forma clínica habitual de presentación. Después de un período de incubación de 6 a 48 horas los síntomas más frecuentes son: fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea, la que puede ser con sangre y acompañarse de tenesmo. El número de leucocitos en sangre puede ser normal o estar aumentado, con desviación a la izquierda. Por lo común la enfermedad es leve y se resuelve en pocos días. En huéspedes sanos la frecuencia de bacteriemia es muy baja, pero aumenta en niños pequeños, adultos mayores e inmunodeprimidos. Como otros gérmenes (Shigella spp, E.coli enteropatógeno, Y. enterocolítica y C.jejuni) u otras enfermedades no infecciosas (enfermedad inflamatoria intestinal) pueden ocasionar el mismo cuadro, para el diagnóstico positivo es imprescindible aislar el microorganismo de las heces.

2) Algunas especies de Salmonella pueden ocasionar un cuadro similar a S.typhi aunque más benigno.

3) Las formas bacteriémicas de salmonelosis no typhi se observan especialmente en personas inmunodeprimidas con defectos de la inmunidad celular. En la protección contra la salmonelosis no typhi los anticuerpos actúan sinérgicamente con los macrófagos y el papel del complemento sería también importante.
Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar bacteriemias sin gastroenteritis aguda previa (bacteriemias "primarias"), las que pueden ser recidivantes a pesar de una terapéutica adecuada por el hecho de ser un agente intracelular facultativo con capacidad de multiplicarse dentro de los macrófagos.
Otras veces las formas severas o bacteriémicas no se relacionan con las condiciones del huésped sino con la mayor agresividad de la cepa (S.cholerasuis, S.virchow, S. dublin).
Durante el curso de las bacteriemias pueden producirse localizaciones de la infección en cualquier órgano de la economía: endocardio, endotelio vascular previamente dañado, tracto urinario, pulmón (neumonia o empiema), hígado y bazo (abcesos), vesícula (colecistitis), articulaciones, meninges (en niños), cerebro.
En cuanto al pronóstico es variable según la forma clínica. Para la gastroenteritis es bueno, pero puede ser grave en niños, ancianos, personas con enfermedades subyacentes o que desarrollan shock séptico.
La gastroenteritis por Salmonella no typhi del enfermo inmunocompetente se considera una enfermedad autolimitada que no requiere tratamiento específico. Mejora con la reposición hidroelectrolítica y no se recomiendan los fármacos que inhiben la motilidad intestinal porque favorecen la bacteriemia. Los antibióticos no acortan la duración de la enfermedad y pueden prolongar el estado de portador.
Sin embargo hay situaciones en que es necesario administrar antibióticos. Estos están indicados cuando hay riesgos de bacteriemia (edades extremas de la vida, enfermos inmunodeprimidos), enfermedades subyacentes (cardiovascular, etc), en portadores de prótesis u otros materiales extraños, en formas severas o bacteriémicas y para las localizaciones extraintestinales.
Ampicilina, cotrimoxazol, cefalosporinas de 3ª G, ciprofloxacina, pueden ser activas, aunque es importante conocer la sensibilidad del germen ya que hay cepas resistentes a algunos de estos agentes. Ultimamente se recomienda la ciprofloxacina a la dosis de 400 o 500mg a 750 mg c/12 horas. La vía de administración es la oral para la gastroenteritis y parenteral en los otros casos. La duración del tratamiento depende del sitio de infección, siendo de 3 a 5 días para las gastroenteritis, de 2 semanas en las formas bacteriémicas y aun mayor para algunas localizaciones viscerales.
Para la prevención se aconseja no comer huevos crudos o poco cocidos, pasteurizar o hervir la leche, evitar que los portadores manipulen alimentos, higiene manos, no ingerir alimentos o bebidas que puedan estar contaminadas, ni carnes insuficientemente cocidas; potabilizar el agua y tratar adecuadamente las excretas, eliminar las moscas. La salmonelosis en VIH/SIDA es más frecuente que en la población general y también en esos pacientes es mayor la incidencia de formas bacteriémicas.
A consecuencia de la inmunodepresión por el VIH este enfermo desarrolló una forma bacteriémica, pensándose que la neumonia fue una localización extraintestinal de la enfermedad. Las salmonelosis no typhi sistémicas pueden ser la primera complicación de esa enfermedad viral. En la población de infectados por el VIH es frecuente observar episodios recurrentes de bacteriemia por Salmonella spp., lo que hace diagnóstico de SIDA.
Fiebre aislada, fiebre y diarrea, fiebre más esplenomegalia, son los cuadros que con mayor frecuencia nos han hecho sospechar la salmonelosis en los infectados VIH asistidos en el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas (SEIC).
La sospecha se confirma por aislamiento del germen en sangre, heces, orina y otros líquidos biológicos o tejidos.

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