Endocarditis Infecciosa derecha en usuario de drogas intravenosas (UDIV).

Autora: Dra. Mariela Breijo

 

Ficha patronímica.

Paciente de 23 años sexo masculino, procedente de Montevideo.

 

Antecedentes personales.

Fumador intenso, UDIV desde 7 años antes compartiendo jeringas, relaciones sexuales con uso irregular de preservativos. Serología positiva para VIH conocida desde setiembre de 1997, fecha en la que estuvo internado por celulitis de miembro superior derecho consecutiva a una inyección de cocaína. Neumopatía aguda a gérmenes inespecíficos en diciembre de 1997. En esa oportunidad el test cutáneo con PPD fue negativo y la . serología para hepatitis B y C positiva.

 

Motivo de consulta.

Fiebre

 

Enfermedad actual.

Diez días antes consultó en el Instituto de Traumatología por dolor, impotencia funcional, elementos fluxivos en rodilla derecha y fiebre de hasta 40°C. Se le diagnosticó artritis supurada de rodilla. Intervenido quirúrgicamente se le realizó drenaje y exploración de la articulación. Permaneció internado 2 días, durante los cuales recibió antibióticos i/v. Al alta se le indicó ciprofloxacina v/o la que discontinuó rápidamente. Una semana después como continuaba con  fiebre de 39° a 40°C y signos inflamatorios en la misma rodilla consultó en el Servicio de Enfermedades Infectocontagiosas (SEIC), siendo internado el 5/V/98. En los días previos al ingreso se agregó disnea para grandes esfuerzos, tos seca escasa, dolor torácico y palpitaciones. Negó haber tenido expectoración. Tránsitos urinario y digestivo eran normales.

 

Examen físico.

Lúcido, regular estado general, polipneico, 28 respiraciones p/m, Temperatura axilar 39°C.
Piel y mucosas pálidas, tatuajes en dorso de tórax y abdomen, cicatrices de punciones en el pliegue de ambos codos. No se observaron lesiones cutáneas hemorrágicas, ni de vasculitis. Lengua húmeda, ausencia de lengua vellosa y de muguet oral, múltiples focos sépticos dentarios. No se palparon adenomegalias. Punta cardíaca en 5° espacio en la línea de referencia,  ausencia de latidos patológicos,  ritmo regular con una frecuencia de 120 p/m., soplo sistólico en punta no irradiado. Pulsos presentes y sincrónicos en los cuatro miembros, no ingurgitación yugular ni reflujo hepato-yugular, no edemas de miembros inferiores. Murmullo alvéolo-vesicular conservado, no se auscultaron estertores. Abdomen: blando depresible e indoloro, no se palparon visceromegalias. Sistema nervioso: s/p. Rodilla derecha: herida operatoria con dehiscencia y supuración, edema, calor y rubor local, presencia de choque rotuliano y limitación en la flexión.

 

Examenes paraclínicos.

  • Hemograma: (6/V) Hto 32%, Hb 10.4 g%, GB 6.100/mm3.
  • VES: 100 mm 1a hora.
  • Hemocultivos (2): desarrolló Staphylococus aureus resistente a la penicilina, sensible a cefradina, ciprofloxacina y rifampicina.

 Rx tórax: (7/V): 

Imágenes infiltrativo-nodulares múltiples en ambos campos pulmonares, no derrame pleural, silueta cardiopericárdica dentro de límites normales.

 TAC de tórax (13/V):

Múltiples pequeñas lesiones cavitadas de paredes finas en la periferia de ambos campos pulmonares de 1 a 3 cm de diámetro. Ausencia de derrame pleural y pericárdico, ausencia de adenomegalias

 
 

  • Ecocardiogramas transtorácicos:
    • (7/V): normal. No se vieron vegetaciones.
    • (19/V): vegetación de 1,4 cm sobre cara auricular de valva septal de válvula tricúspide, cavidades cardíacas normales, no insuficiencia tricuspídea.  Resto de las válvulas s/p
    • (9/VI): vegetación de 1,1 cm, insuficiencia tricuspídea leve.
  • Gasometría arterial (6/V): PO2 86 mmHg, PCO2 45 mmHg, BE -1, PH 7,33.

 

Evolución.

 En la primera etapa de la enfermedad, que transcurrió en el I. de Traumatología, se hizo diagnóstico de artritis supurada de rodilla y como tal fue tratado. Luego del alta hospitalaria el paciente suspendió rápidamente la medicación antibiótica, consultando pocos días después en el SEIC por agudización de los síntomas de artritis y síntomas respiratorios. Ante el nuevo cuadro clínico se sospechó una endocarditis bacteriana tricuspídea estafilocócica complicada con embolismo pulmonares séptico. Antes de certificar ese diagnóstico y de individualizar el agente etiológico responsable de la infección, se le indicó ciprofloxacina 400 mg i/v c/12 horas, que recibió del 5 al 8/V. Obtenido el resultado del hemocultivo se cambió el plan de  antibióticos a cefradina 2 g i/v c/6 horas, la que se aumentó el 15/V  a 3 g i/v c/6 horas, agregándose gentamicina 80 mg i/v c/8 horas.
Como a pesar de un tratamiento médico bien conducido continuaba febril, sin haberse encontrado otro foco que la explicara, el 18/V se pidió consulta con cirujano. En conjunto se tomó la decisión de continuar con el tratamiento médico ya que no se habían reiterado las embolias  ni había alteraciones mecánicas valvulares severas.
Como el 26/V continuaba con  fiebre se cambió el plan antibiótico indicándose vancomicina 1 g i/v c/12 horas + rifampicina 600 mg/día v/o. La aparición de una reacción alérgica cutánea severa condujo a que el 10/VI se suspiera la vancomicina y se volviera al plan anterior. Posteriormente entró en apirexia, la artritis de rodilla  tuvo buena evolución, aunque necesitó en la evolución una nueva limpieza quirúrgica.
El 19/VI el paciente abandonó el hospital por su propia voluntad, estando asintomático.

Exámenes de control realizados durante su internación:

  • Radiografía de tórax de control (27/V): Disminución del tamaño de las lesiones pulmonares.
  • Hemocultivos: 2ª y 3ª series bajo tratamiento (19/V y 25/V), fueron estériles.

 
 
Comentarios.

La artritis supurada y la EI derecha se observan con relativa frecuencia en los UDIV. La EI en general asienta en válvula tricúspide y mucho más raramente en la pulmonar. Su pronóstico es generalmente favorable teniendo menor mortalidad que la EI izquierda. El microorganismo más frecuentemente responsable es Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, bacilos gramnegativos y hongos. La mayoría de los pacientes mejoran sólo con tratamiento médico, pero puede estar indicada la cirugía  en algunas situaciones. En paciente UDIV la asociación de fiebre, infiltrados pulmonares y desarrollo de S.aureus en sangre, es de alta sospecha para el diagnóstico de EID.


Se ha observado que los ADIV son portadores de S. aureus tanto en la piel como en la nasofaringe con mayor frecuencia que el resto de la población y que Staphylococcus de la EID procede del propio individuo penetrando a través de las soluciones de continuidad de la piel, producidas por las reiteradas punciones. Se piensa que las impurezas que están mezcladas a la droga podrían lesionar el endocardio favoreciendo la endocarditis trombótica no bacteriana donde posteriormente adhieren los gérmenes circulantes. El plan terapéutico de elección para la EID por S.aureus es una cefalosporina de primera generación (ya que en nuestro medio no hay nafcilina ni cloxacilina) durante 4 semanas, asociando gentamicina los 3 a 5 primeros días. Otro plan propuesto es de 2 semanas de dicha asociación. Debe excluirse de esta pauta corta a los pacientes con criterio de gravedad. En pacientes UDIV y sin capital venoso una alternativa es ciprofloxacona + rifampicina V/O. Vancomicina se reserva para S.aureus meticilino-resistente (SAMR) o paciente alérgico a los beta-lactámicos.


En un estudio realizado en el Mount Sinai School of Medicine de New York en 1992 sobre 132 pacientes con EID en ADIV, se encontró que la mayoría (98%) tenían fiebre, 61% dolor torácico, 42% disnea, 72% soplo sistólico, aunque el típico soplo de insuficiencia tricuspídea fue notado solo en 15%. Respecto a los hallazgos ecocardiográficos la válvula tricúspide fue la más frecuentemente afectada y solo en 4 pacientes hubo afectación de válvulas izquierdas.  Staphylococcus aureus fue el agente etiológico más frecuente (82%) y solo en 12 casos fue meticilino-resistente. En ninguno de los casos la etiología de la EI fue micótica. Infiltrados pulmonares compatible con el diagnóstico de embolias sépticas fueron detectados en la radiografía de tórax de 53% de los pacientes y la evidencia de embolia pulmonar por otros estudios fue de 76%. En 28 pacientes la embolia se manifestó después de iniciado el tratamiento. El tamaño y tipo de vegetación no tuvo relación con la incidencia de embolias. Otras complicaciones poco frecuentes de esa serie fueron: embolias sistémicas, insuficiencia cardíaca derecha, vasculitis, anemia hemolítica  El plan antibiótico más usado contra Staphylococcus fue la nafcilina sola o en combinación con gentamicina.. Las formas meticilino-resistentes fueron tratadas con vancomicina  Con mucha frecuencia se realizaron cambios en los planes de antibióticos, principalmente motivados por la persistencia de la fiebre. En 37% se hizo por lo menos 1 cambio respecto a la terapia inicial. La fiebre persistió en promedio 15 días después de iniciado el tratamiento antibiótico, siendo igual para los tratados con nafcilina sola o asociada a gentamicina.


Noventa por ciento mejoraron con solo tratamiento médico y 10% murieron, siendo la causa más frecuente el distrés respiratorio del adulto y la falla multiorgánica. En todos éstos la etiología fue Staphylococcus aureus, en 2 meticilino - resistente;  la supervivencia a 6 meses fue de 86%.
No se encontró relación entre el tamaño de la vegetación y la duración de la fiebre por más de 21 días. Respecto a la mortalidad, fue de 0% cuando la vegetación era menor de 1 cm. y de 33% para las mayores de 2 cm. No hubo diferencia significativa entre la duración de los síntomas o el uso de antibióticos previos al ingreso, niveles de leucocitos, hemoglobina, creatinina en sangre; con la aparición de insuficiencia cardíaca derecha o embolias pulmonares, entre los que mejoraron y murieron.


Aunque se había propuesto de las  EID con vegetaciones mayores de 1 cm y fiebre de más de 21 días tendrían de indicación de cirugía, en este estudio se demostró que las EID con vegetaciones entre 1 y 2 cm curaron con tratamiento médico a pesar de persistir la fiebre por más de 3 semanas luego de iniciados los antibióticos. Cuando la vegetación fue mayor de 2 cm el pronóstico fue peor ya que 33% de los pacientes de la serie murieron por las causas analizadas.
Aunque algunos investigadores han sugerido que las embolias pulmonares recurrentes y la insuficiencia cardíaca derecha serían predictores de mal pronóstico, los hallazgos de la serie referida no evidencian que las repetidas embolias pulmonares se asocien a pronóstico adverso, por lo que no tendrían indicación de cirugía. La insuficiencia cardíaca derecha aislada tampoco sería indicación de cirugía dado que la insuficiencia tricuspídea es bien tolerada cuando se produce la excición de esa válvula.


Si bien las indicaciones más frecuentes de cirugía serían: fiebre persistente, vegetaciones grandes, insuficiencia cardíaca derecha severa y embolias pulmonares recurrentes  estos pacientes tienen un curso más complicado  pero responden en su mayoría al tratamiento medico y  el único predictor realmente importante de mayor mortalidad fue el tamaño de la vegetación mayor de 2 cm.

 

Conclusiones.

El cuadro clínico y la evolución del caso observado en el SEIC se correlaciona con los datos de la serie internacional publicada. La evolución suele ser favorable con el solo tratamiento médico, aunque la fiebre puede persistir por 15 días. Por eso se aconseja a no apresurarse en cambiar los planes antibióticos, más aun si el microorganismo fue individualizado, se conoce su sensibilidad y la terapéutica es adecuada. Las embolias pulmonares múltiples en principio no son indicadoras de cirugía y no se relacionan con la persistencia de la fiebre y el tamaño de la vegetación.
En pocas ocasiones está indicada la cirugía, sabiendo que cuando la misma se decide la morbimortalidad es elevada.

 

Actualización de la Historia Clínica

 Después que el paciente se fugó del Hospital continuó usando droga i/v. Concurrió irregularmente a policlínica, donde se le indicó TMP/SMX para la profilaxis primaria de la pneumocistosis.

En julio de 1998 reingresó al H. Maciel por síntomas relacionados con sobredosis de cocaína y fiebre, abandonando el hospital por su voluntad.

En agosto del mismo año reinstaló fiebre de 40º C, agregándose artralgias de ambas rodillas. Del examen físico se destacó: fiebre, taquicardia regular de 100 pm., soplo sistólico en focos mitral y tricuspídeo. Con la sospecha de EI se hicieron hemocultivos (2) en los que desarrolló Staphylococcus aureus. El ecocardiograma transtorácico fue normal.
El 14/VIII comenzó tratamiento con cefradina 12 g/d i/v, fugándose del hospital a los 4 días.

El 19/VIII reingresó por dolor torácico izquierdo con las características de puntada de lado, disnea, tos, expectoración mucopurulenta y fiebre. Del examen físico se destacó: temperatura de 38º C, polipnea, piel sana, mucosas hipocoloreadas, múltiples focos sépticos dentarios, sindrome en menos en base de hemitórax izquierdo, soplo sistólico en focos mitral y tricuspídeo.Hemocultivos: estériles. Ecocardiograma transesofágico no reveló vegetaciones. Pequeño engrosamiento de válvula tricúspide, que puede ser una vegetación fibrosada, insuficiencia tricuspídea leve. Función cardíaca normal.

Radiografía de tórax: opacidad en vidrio esmerilado del tercio inferior del hemitórax izquierdo. TAC de tórax (24/VIII): pequeñas lesiones cavitadas con nivel hidroaéreo en segmento apical del lóbulo superior derecho y en el lóbulo medio. Hidroneumotórax parcial a izquierda con varias loculaciones en el segmento posterior. Atelectasia parcial del lóbulo inferior izquierdo.

 


Con diagnóstico de EI tricuspídea a S.aureus complicada con embolias sépticas pulmonares que causaron abcesos y pioneumotórax, se reinstaló tratamiento antibiótico con cefradina 12 g/d + amikacina 1,5 g/d, ambas por vía i/v. La primera se mantuvo por 26 días y la segunda 10 días. El paciente se negó a cualquier maniobra diagnóstica o terapéutica sobre el hemitórax.
Clínicamente mejoró y en la TAC del 10/IX se vió persistencia de las lesiones cavitadas de vértice izquierdo y lóbulo medio, desaparición del neumotórax y disminución del hidrotórax izquierdo.


   

El 16/IX fue dado de alta, para continuar tratamiento en domicilio con cefradina v/o.

El 8/IV/99 reingresó por cuadro febril de 10 días, tos, expectoración purulenta, vómitos y diarrea. Del examen físico se destacó: palidez cutáneo-mucosa, taquicardia de 110 pm., soplo sistólico en foco tricuspídeo, estertores subcrepitantes difusos. Hemocultivos (2) desarrolló Staphylococcus aureus meticilinosensible. Hemoglobina 8,7 g %, leucocitosis 17.000/mm3, VES 105 mm.. Gasometría en sangre arterial: pO2 66.3 mm Hg, pCO2 37 mm Hg.

 Radiografía de tórax imágenes nodulares bilaterales, opacidad del fondo de saco costofrénico derecho.
 

 

Ecocardiograma: engrosamiento de tricúspide, hipertensión pulmonar leve. Fue tratado con cefradina 12 g/d + gentamicina 240 mg/d, ambos por vía i/v y posteriormente con ampicilina/sulbactam.
En la evolución agregó puntada de lado y expectoración hemoptoica. El 24/IV se repitió la radiografía de tórax que mostró una imagen compatible con pioneumotórax.

 

TAC de tórax : colección pleural derecha multiloculada con aire en su interior y nivel hidroaéreo. Pequeñas áreas de condensación parenquimatosa en ambos campos pulmonares, algunas cavitadas, compatible con embolias sépticas.


El enfermo fue trasladado al Hospital de Clínicas para drenaje quirúrgico de su pioneumotórax. La evolución inicialmente es buena, retirándose el tubo a los 6 días.

Posteriormente instaló insuficiencia ventilo-respiratoria que se agravó en los días sucesivos por lo que se trasladó a CTI. La radiografía de tórax y la TAC mostraron áreas pulmonares de condensación bilaterales. Se interpretó como una neumonia intrahospitalaria. A pesar del tratamiento falleció el 13/V/99.

COMENTARIO

El grupo de UDIV constituye una población difícil de tratar con regimenes de largo curso y de mantener en el hospital donde su comportamiento puede ser problemático. El tratamiento en regimen de paciente externo también es difícil porque generalmente tienen poca adherencia al tratamiento y a los controles.
Para las EI de origen estafilicócico se recomiendan planes de 4 a 6 semanas de duración. Con el uso de agentes asociados que tengan acción sinérgica, el efecto bactericida es más rápido. En EI no complicadas y causadas por un germen conocido y sensible se han empleado planes cortos de tratamiento combinado de 2 semanas, obteniéndose resultados similares. En UDIV con localización tricuspídea de la enfermedad, se tiene la opción de un plan de alternativa por v/o cuando el enfermo carece de suficiente capital venoso.

El caso del enfermo que se comenta se interpretó como teniendo una EI tricuspídea complicada con embolias sépticas que causaron abcesos pulmonares y empiema. Aunque recibió la antibioterapia adecuada por un tiempo suficiente, reiteró los cuadros respiratorios. Ello pudiera explicarse por nuevas EI, ya que el enfermo no cambió su conducta y el haber padecido una EI es factor de riesgo para adquirir otra. Al no poderse demostrar por ecocardiogeama la presencia de nuevas vegetaciones valvulares una hipótesis planteable es que a pesar del tratamiento bien conducido no se consiguió esterilizar las lesiones y el germen se reactivó al suspender la antibioticoterapia. Se sabe que Staphylococcus es capaz de sobrevivir dentro de los macrófagos donde permanece latente y resguardado de la acción de los mecanismos de defensa y de los antibióticos.

 

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