Hombre joven con cavitación pulmonar.

Ficha patronímica.

Paciente de 34 años, sexo masculino, procedente de Montevideo, habiendo vivido en Brasil durante 2 años.

 

Antecedentes personales.

Usuario de drogas por vía inhalatoria e intravenosa (LSH, cocaina y heroina). Serología positiva para VIH conocida desde 1988. En 1886 fue tratado en Brasil por malaria. En julio de 1994 consultó por primera vez en la policlínica del Servicio de Enfermedades Infecto-contagiosas (SEIC) por presentar astenia, mialgias dorsales y dermatitis seborreica. Internado en octubre de 1994 por fiebre y expectoración purulenta, recibiendo macrólidos y cefuroxime. Reingresó en diciembre del mismo año por sinusitis frontal y pérdida de más de 10 quilos de peso.

 

Antecedentes familiares.

 Esposa e hija de 8 años sanas con serología negativa para VIH.

 

Motivo de consulta.

Tercer ingreso en el SEIC el 16 de junio de 1995 por: fiebre, tos y disnea.

 

Enfermedad actual.

Su enfermedad comenzó 10 días antes con tos seca y fiebre, agregando disnea en los últimos 4 días.

 

Examen físico.

Paciente adelgazado, con temperatura axilar de 38°C, intensa dermatitis seborreica de cara y cuero cabelludo, muguet oral, lengua vellosa, estertores subcrepitantes finos bilaterales y difusos.

 

Examenes paraclínicos.

  • Radiografía de tórax: opacidad intersticio-alveolar bilateral y difusa a predominio basal
  • Hematocrito 35%, leucocitos 4.200/mm3, N 83%, L 13%, M 2%.
  • VES 100 mm
  • Gasometría arterial: pH 7,44, pO2 85  mmHg, pCO2 38 mmHg.
  • Azoemia, glucemia, creatininemia, ionograma y orina: normales
  • Funcional hepático: birrubinas normales, TGO 50 uK/ml, TGP 19 uK/ml, fosfatasa alcalina 200 uK/ml.
  • VDRL no reactivo
  • Serología para toxoplasma: no reactiva
  • Serología para hepatitis B: no reactiva
  • Serología para hepatitis C: reactiva
  • Fibrobroncoscopía sin lesiones endoscópicas. Se realiza lavado broncoalveolar
  • El estudio microbiológico del fluido del lavado broncoalveolar confirmó la presencia de Pneumocystis carinii

 

Evolución.

 Recibió tratamiento con TMP-SMX durante 21 días, luego de lo cual fue dado de alta hospitalaria con profilaxis secundaria contra P. carinii.

Reingresa 2 meses después por continuar febril desde el alta anterior y se realiza una serie de estudios paraclínicos destacandose:

Radiografía de tórax: opacidad paratraqueal derecha inhomogénea donde se observó una cavidad de unos 4 cm. de diámetro.   

  • TAC de tórax: en vértice de pulmón derecho se observó una cavidad de paredes finas, regulares, de aproximadamente 3,5 cm de diámetro, con contenido denso, que se desplazaba con los cambios de posición, compatible con micetoma. Alrededor de la misma se vieron trazos densos irregulares y bronquiectasias. En ambos pulmones había áreas parcheadas de opacidad en vidrio esmerilado, a predominio perihiliar con leve aumento de la trama intersticial como puede verse en las etapas subagudas de la neumonia por P.carinii.

 
 

  • TAC de senos paranasales: engrosamiento mucoso de senos maxilares y etmoidales. Se observaba nivel líquido-aire en ambos senos maxilares.
  • Estudio micológico de expectoración. Directo: negativo. Cultivo: desarrollaron colonias de moho tipo Aspergillus fumigatus (una banda).
  • Estudio micológico del material obtenido por punción transparietal (guiada por TAC) del contenido de la cavidad del vértice pulmonar: Directo: en fresco: filamentos cortos, anchos y tabicados. Con tinción de Giemsa y Gomori: filamentos tipo moho, anchos, cortos pero sin ramificaciones. Cultivo: colonias disgónicas con algunas estructuras típicas de Aspergillus fumigatus.
  • Serología para micosis profunda: positiva para Aspergillus fumigatus, negativa para Histoplasma capsulatum y Paracoccidiodes brasilensis.

El caso fue analizado en conjunto por el equipo de docentes de la Cátedra y el equipo quirúrgico. Se resolvió que el paciente no tenía sanción quirúrgica por el riesgo que implicaba una cirugía mayor en un enfermo con SIDA en estado avanzado y  malas condiciones generales.

Recibió solo tratamiento médico con anfotericina B i/v, siendo la dosis total acumulada de 2.370 mg . Inicialmente se obtuvo una mejoría que fue transitoria, luego presentó hemoptisis y la nueva radiografía de tórax mostró infiltrados pulmonares bilaterales y difusos. En los días sucesivos agregó insuficiencia respiratoria por lo que fue trasladado al CTI donde estuvo internado pocos días. Finalmente falleció en el SEIC por insuficiencia respitatoria.

 
 
Comentarios.

Enfermo consumidor de drogas por vía inhalatoria e intravenosa, infectado por el VIH, en estadío SIDA marcado por la pneumocistosis pulmonar y que a continuación de la misma se le diagnosticó una aspergilosis cavitaria del lóbulo superior derecho. A pesar de recibir anfotericina B evolucionó desfavorablemente, pensándose que murió a consecuencia de la diseminación pulmonar de la aspergilosis.

El paciente no presentaba los factores de riesgo clásicos para aspergilosis invasiva (neutropenia y uso de corticoides) pero sí los factores observados como de riesgo para la enfermedad aspergilar en SIDA: estado avanzado de inmunodepresión por el VIH, uso de drogas inhalatorias e intravenosas, antecedentes recientes de pneumocistosis pulmonar.

En cuanto a la patogenia de la aspergilosis cavitaria, en este enfermo se plantearon dos hipótesis: a) aspergilosis a forma alveolar focal que en la evolución se excavó o b) colonización aspergilar de una cavidad quística preextistente, secuela que se observa en 10% de los pacientes que presentaron pneumocistosis. El escaso espesor de la pared de la cavidad permite inclinarse hacia la segunda eventualidad ya que la cavidad aspergilar suele ser irregular y de paredes gruesas.

Si bien el tratamiento de elección en este enfermo hubiera sido la resección quirúrgica, ésta es una cirugía mayor, con importantes riesgos, en un paciente con mal estado general y que tenía poca espectativa de vida por su enfermedad de base. Sin embargo la cirugía debe ser tenida en cuenta en casos seleccionados.

La evolución posterior del paciente hizo sospechar la diseminación pulmonar de la micosis, lo que ha sido observado tanto en enfermos infectados como no infectados por el VIH.

Para el tratamiento del aspergiloma y como alternativa de la cirugía, se ha empleado la instilación de antifúngicos dentro de la cavidad por medio de la fibrobroncoscopía o por vía transparietal. Para ello se aconsejan concentraciones elevadas de la droga, la que debe administrarse en forma repetida.

 

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