Dos pacientes con fiebre e infiltrados pulmonares.

 

Primer caso clínico

Ficha patronímica.

Paciente de 36 años, sexo masculino, procedente del interior del país, que vivió en Brasil durante 3 años, negando factores de riesgo para adquirir infección por VIH.

 

Antecedentes personales.

Antecedentes de diarrea crónica en el último año, no acompañada de fiebre ni de repercusión general, aislándose luego de múltiples estudios Giardia lamblia. Curó con metronidazol.

 

Antecedentes ambientales.

 Nada a destacar.

 

Motivo de consulta.

 Fiebre, tos y disnea

 

Enfermedad actual.

 En febrero de 1989 ingresó en un centro de terapia intermedia (CTI) por fiebre de 39º C, sudoración nocturna, tos seca, adelgazamiento de 10 kilos en 1 mes e intensa disnea. En la radiografía de tórax se observaron infiltrados pumonares bilaterales y el estudio bacteriológico directo de esputo fue positivo para BAAR en 2 muestras. Se le indicó triple plan antituberculoso y 12 días después fue enviado al Servicio de Enfermedades Infecto-contagiosas (SEIC) para contimuar tratamiento y estudios.  

 

 

Examen físico.

 Paciente lúcido, apirético. Regular estado de nutrición, polipnea de 32 pm, herpes simple en región glútea, escasos estertores subcrepitantes finos bilaterales. El resto del examen fue  normal.

 

Examenes paraclínicos.

  • Serología para VIH positiva. 
  • VDRL negativo 
  • Hematocrito 46%, GB 4.400/mm3, N 68%, L 30%. 
  • VES 70 mm 
  • Glucemia, azoemia, ionograma, funcional hepático y examen de orina: normales 
  • Linfocitos CD4 138/mm3 (15%) 
  • Ecografía abdominal: normal 
  • Ecocardiograma: prolapso de la válvula mitral 
  • ECG: normal 
  • Cultivo de expectoración: identificó M. tuberculosis 

  
 

Evolución.

 Se continuó el plan antituberculoso como lo establece la CHLA durante 9 meses obteniendo la  curación de su enfermedad tuberculosa. 

Un año y medio después consultó por herpes zoster de cara y disminución de la visión haciéndose diagnóstico de coriorretinitis seguramente por virus varicela-zoster. Tratado con aciclovir a la dosis de 10 mg/quilo c/8 horas i/v durante 10 días curó el herpes zoster facial quedando con amaurosis. 

Pocos meses después falleció a consecuencia de una complicación neurológica interpretada como encefalitis viral.

 

Segundo caso clínico

Resumen del Segundo caso clínico.

 Paciente de 32 años, sexo masculino, promiscuo sexual. Serología positiva para VIH diagnosticada 2 años antes. Negó otros antecedentes patológicos. Consultó  en octubre de 1995 por fiebre, tos y expectoración con sangre. Su enfermedad comenzó pocos días antes con tos, expectoración mucopurulenta escasa y hemática, sensación febril y anorexia. Se practicó radiografía de tórax donde se vió un proceso condensante paracardíaco derecho (ver foto) y  fue internado con el diagnóstico de neumopatía aguda. Después de extraer las muestras para los estudios bacteriológicos se inició tratamiento empírico con ceftriaxona 2 g/d i/v, no observándose mejoría después de una semana. 

De la paraclínica se destacaba: 

  • Estudio bacteriológico de expectoración: al directo se vieron cocos gram positivos, no  obteniéndose desarrollo bacteriano 
  • Baciloscopía hecha en la CHLA: en el estudio directo por IF se observaron BAAR. El cultivo confirmó que se trataba de M.tuberculosis 

Obtenido el resultado de la baciloscopía se indicó tratamiento antituberculoso según las normas de la CHLA, curando su tuberculosis. Actualmente permanece asintomático, integrado a su vida social y laboral y recibiendo drogas antirretrovirales.

 

 

Comentarios.

En ambos pacientes se hizo diagnóstico de alta sospecha de tuberculosis pulmonar por el hallazgo de BAAR en el estudio directo de expectoración, lo que fue confirmado posteriormente por el desarrollo de Mycobacterium tuberculosis en el cultivo. En ambos casos la forma  de presentación de la tuberculosis pulmonar fue atípica. En el primer caso el patrón radiológico fue de infiltrados bilaterales localizados preferentemente en tercios medios de los campos pulmones y en el segundo la condensación observada se topografiaba en el campo pulmonar inferior. 

El primer enfermo no conocía su condición de infectado VIH y el diagnóstico de tuberculosis condujo a solicitar ese estudio serológico. En el segundo caso el razonamiento fue inverso. Tratándose de un paciente infectado por el VIH y sabiendo la alta frecuencia de esta complicación en la población de infectados por ese virus, se solicitaron baciloscopías seriadas que confirmaron la sospecha etiológica de la enfermedad pulmonar. 

En pacientes severamente inmunodeprimidos por el VIH con frecuencia se observan formas atípicas de tuberculosis pulmonar. A diferencia de lo que ocurre en la población general adulta, donde habitualmente la tuberculosis se localiza en el segmento posterior del lóbulo superior y con menos frecuencia en el segmento apical (o dorsal) del lóbulo inferior, en aquella población es frecuente observar lesiones topografiadas en los segmentos basales. Este hecho puede tener 2 explicaciones patogénicas, ambas relacionadas con el estado inmunitario. Cuando la inmunidad celular está severamente comprometida, la infección tuberculosa reciente  puede no ser controlada y evolucionar a enfermedad. La segunda eventualidad es la reinfección exógena, hecho que raramente ocurre en el inmunocompetente, pero es frecuente en inmunodeprimidos por VIH. Por ambos mecanismos la tuberculosis en SIDA puede adoptar la forma infantil, de topografía basal. 

Otras características de la tuberculosis pulmonar en SIDA, también vinculadas a la inmunodepresión, son: la alta frecuencia de formas miliares y extrapulmonares, la tendencia a no formar caseum y por tanto no cavitarse, la poca sensibilidad de los estudios baciloscópicos al directo, la constitución de granulomas atípicos o la no formación de los mismos, el hecho de no evolucionar a la fibrosis y la alta frecuencia con que los test cutáneos con tuberculina son falsamente negativos. 

La atipía con que se presenta la tuberculosis en el infectado VIH hace que se la deba buscar, cualquiera sea el cuadro complicativo febril  que tenga el paciente. 

 

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